Santo Domingo. – Los fraudes a los seguros médicos se han convertido en una peligrosa realidad que afecta directamente a los pacientes, quienes, a la larga, terminan pagando las consecuencias de esquemas fraudulentos que extorsionan a las aseguradoras.
El Seguro Nacional de Salud (Senasa) ha sido víctima de un esquema millonario basado en facturaciones fraudulentas, lo que pone de relieve la vulnerabilidad del sistema ante este tipo de delitos. Según datos preliminares, el fraude podría alcanzar cifras millonarias debido a la emisión de facturas por servicios no prestados, la alteración de registros médicos y la falsificación de recetas. En el país, estos fraudes incluyen la prescripción innecesaria de medicamentos y estudios diagnósticos, el uso indebido de carnets de asegurados y la manipulación de facturaciones médicas.
Según el documento al que tuvo acceso El Informe, la institución pública ha sido víctima de un esquema de facturaciones fraudulentas que involucra sumas ascendentes a 40 millones de pesos. La denuncia detalla que, entre enero de 2021 y septiembre de 2024, se realizaron solicitudes de autorizaciones para procedimientos médicos y consultas sin el conocimiento de los afiliados, lo que ha generado un perjuicio significativo a los fondos públicos.
A nivel internacional, este problema no es exclusivo de República Dominicana. En Estados Unidos, el fraude a los seguros médicos es perseguido con severidad por el FBI debido a las pérdidas millonarias que genera en el sistema de salud. Se estima que entre un 3% y un 10% del gasto total en salud en ese país se pierde por estos esquemas ilegales. En algunos casos, dominicanos han estado involucrados en estos delitos, como el doctor Rafael González Pantaleón, quien cumplió seis años de prisión por un fraude de 25 millones de dólares, y el doctor Salomón Melgen, condenado por estafar 190 millones de dólares al Medicare.
Chanel Rosa Chupani, exdirector ejecutivo de Senasa, ha destacado la urgencia de fortalecer los mecanismos de auditoría y la implementación de un récord digital único para evitar la repetición innecesaria de estudios médicos y controlar la facturación irregular. «Es imprescindible modernizar el sistema de monitoreo y sancionar con mayor severidad a quienes cometen estos fraudes, ya que afectan directamente la sostenibilidad del sistema de salud», expresó.
A pesar de la magnitud del problema, las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) han evitado hacer públicas muchas de estas irregularidades por temor a que los esquemas fraudulentos sean replicados por otros grupos. Mientras tanto, el Colegio Médico Dominicano ha rechazado las acusaciones y ha cuestionado las denuncias realizadas por las aseguradoras, señalando la necesidad de una revisión profunda del sistema.
Arismendy Díaz, experto en seguridad social, señaló que el fraude en los seguros médicos responde a una combinación de deficiencias estructurales y falta de supervisión efectiva. «Si no se establecen sanciones ejemplares y un sistema de monitoreo en tiempo real, estos delitos seguirán afectando a los usuarios legítimos y erosionando la confianza en el sistema», advirtió.
